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【学士论文】浅谈新农合即时结报存在的问题与建议(论文范例)

星级: ★★★★ 期刊: 《中国市场·城市研究方向》作者:曹辉浏览量:2402 论文级别:优质本章主题:省级和医院原创论文: 5156论文网更新时间:01-06审核稿件编辑:Lewis本文版权归属:www.5156chinese.cn 分享次数:2908 评论次数: 5431

导读:新农合即时结报存在的问题与建议是一篇关于省级和医院方面的论文格式修改,适用于本专业专科生和本科生以及硕士研究生在撰写毕业论文时阅读参考借鉴,希望对学生们的论文写作启到帮助。

曹辉

(湖南省人民医院,湖南长沙410005)

[摘要]本文从新农合即时结报开展的必然性出发,针对当前医院对即时结报工作中出现的问题进行分析,并提出建立全省统一的数据平台、及时预付资金,减轻医院

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资金压力、建立统一的补偿方案、注重信息共享等建议.

[关键词]新农合;即时结报;参合患者;定点医疗机构

[DOI]10。 13939/j, cnkizgsc。 2015。 26。 277

新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度是党 、国务院为减轻农民医疗负担,解决农民因病致贫、因病返贫问题,促进农村经济发展作出的一项重要决策,而新农合即时结报是新农合制度建设的重要环节.“即时结报”指参合患者在新农合定点医疗机构住院治疗,出院时由定点医疗

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机构按规定初审并垫付新农合住院补偿费用,再由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算的过程.新农合即时结报减少了农合患者个人垫付医药费用,着力解决参合人员“跑腿”和“垫支”问题,也就是“哪里住

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院,哪里报销;当天出院,当时报销”.开展即时结报是新农合制度发展的必然趋势:一是方便农合患者报销医药费用,二是加强对省市级医院的监管,三是有效控制不法分子利用虚假 骗取合作医疗基金.

湖南省新农合省级即时结报工作于2012年11月30日正式启动,在全国首创采取成立省新农合结算中心管理的方式,经办省级定点医疗机构即时结报工作,将省级结算基金统一归集到省级财政,由省新农合结算中心负责省级定点医疗机构参合患者住院费用的审核结算,这是省新农合补偿结算运行管理机制的一次改革和创新.笔者所在医院为一所综合性三甲医院,新农合医保患者经历了从2012年12月的107人到现在2015年3月1269人的快速发展.但在即时结报实际操作管理工作中,由于运行时间不长,经验不足,存在一些新情况、新问题,需要进行探讨,以便改进和完善.

1 新农合即时结报过程中存在的问题

1。1 新农合信息系统不完善、不稳定

新农合省级即时结报整个业务流程属于跨区域业务,新农合省级平台标准接口属于嵌入式接口,与医院HIS系统进行无缝对接,开展相关业务操作.其接口通过接口函数的方式植入医院的HIS系统内,医院操作人员只要进入HIS系统界面操作,即可实现新农合即时结报的流程与医院HIS系统的操作流程实时对接,数据互联互通.但是由于各县区新农合办系统软件开发商不统一,导致HIS系统内部结构不相同,给定点医院即时结报工作带来不便,在实际操作中,有时会遇到停电、电脑故障、线路传输等问题,造成即时结报时断时续;有时会遇到由于系统问题不能即时结报等诸多问题.

1。2 参合患者基本信息不全

在新农合开展初期,由于各地新农合办机构人员过少,存在录入的参保人员基本信息准确度不高,如身份证号、姓名、性别、年龄等都有不同程度的错误.在即时结报过程中出现信息不符,就必须先回当地新农合机构更正后才能报销,给农合患者带来了极大的不便.

1。3 医院资金周转受影响

医院开展新农合即时结报推动了医院的发展,同时也对医院资金周转产生了一定影响.即时结报以来,农合患者看病“小病拖、大病扛”的现象明显减少,门诊转住院人数增加,住院率大幅提高,医院收入也随之增加,加快了医院的发展.但是随着参合农民住院率的提升和新农合补偿比例的提高,医院垫付的补偿金数额也呈逐年上升趋势.资料审核及资金拨付的不及时,根据医保协议缓付、预留金额,违反医保政策和协议被拒付金额,是定点医疗机构垫付款积累增多的主要因素.

1。4 定点医疗机构对即时结报工作的认识不够

即时结报由于报销比例逐年增加,在方便了农合患者的同时,定点医疗机构出现了排队住院、人满为患的现象,增加了工作量和运行成本.在工作人员无增加、医疗设备不足的情况下,定点医疗机构对即时结报工作不积极、不重视,不能免费提供和收回参合患者 复印件,造成补偿金额拒付的局面.

1。5 各县区补偿方案不一致

虽然各县区新农合办都制定了相对统一的补偿模式,规定了统一的补偿比例、起付线和封顶线,但有些县区又根据本地区的基金使用率、基金结存情况把补偿比例和起付线提高或降低,致使各县区新农合报销政策不统一、影响了新农合制度的公平性,不利于新农合制度的可延续性发展.

1。6 信息共享结算不完善不适应即时结报发展的需要

省级即时结报开展以来,仍有部分农合患者因特殊原因(未提供相关 而不能进行身份审核、系统参合信息不全等)回县区新农合办进行补偿兑付的情况.因信息共享结算不完善,在实际操作中又出现了很多问题,如在省级医疗机构进行即时结报时使用的是医保药品目录,而回到县里用手工报销时则使用县级

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用药目录,其范围更宽,部分材料费也列入报销,因而所报金额就要比即时结报报得要多.加之即时结报所需材料较多,造成很多农合患者都不愿意在定点医疗机构进行即时结报.

2 促进新农合即时结报完善的建议

2。1 建立全省统一的数据平台

完善新农合信息系统是开展新农合即时结报的基础,这就要求各县区以省级平台为中心,不断完善、更新现有软件,努力保持软件系统的稳定.今后,省级平台应进一步规范统一医疗机构名称代码、药品名称、医疗服务项目和疾病名称四项数据字典,形成全省新农合信息系统标准字典.各县区新农合信息平台必须以省级平台标准数据字典为依据,通过接口实现自动下载后,对平台原有数据字典进行更新或匹配.省级新农合定点医疗机构下载标准数据字典并完成匹配工作,与各县区新农合信息平台实现互联互通.

2。2 逐步完善新农合参合人员的基本信息

参合人员信息是否准确,直接关系到即时结报工作的顺利开展,因此各县区新农合经办机构必须从最基本的信息做起,把准确无误的信息及时上传到省级信息管理平台,供各定点医疗机构随时查询、核对个人信息.另外,加快信息完善步伐,以IC卡取代手工制作的医疗证,实现全省参合农民在省、市、县、乡、村五级医疗机构住院和转诊一卡通.

2。3 及时预付资金,减轻医院资金压力

实行新农合即时结报,占用了定点医疗机构大量资金,可能影响其正常的医疗服务,建议现按月偿付结合年终总结算的医保费用结算方式,改为及时预付资金方式,解决其资金压力.具体方案为:各县区新农合经办机构根据上一年度参合农民补偿数据,测算本地区参合农民在省级定点医疗机构住院累计补偿费用,以月均补偿费用为预付标准,于每年1月上旬预付给定点医疗机构;以后每月支付90%实际发生的垫付额,剩余10%与预付款冲抵,年终结算多退少补.

2。4 进一步提高定点医疗机构对即时结报工作的认识

要让医疗机构意识到即时结报关系到参合农民的切身利益,是一项互利互惠的工作.在提高自身医疗服务质量的同时,通过即时结报工作为参合农民提供良好的服务,积极主动做好即时结报工作:加强对职工新农合政策的培训;大力宣传即时结报政策、补偿程序和所需资料;本着合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费的原则,真正做到合理使用新农合基金;加强与其他医疗机构的联系,学习先进的医保和财务管理方法(如有些医院对新农合患者身份信息审核,采取身份证扫描件上传功能,可实现参合身份核实无纸化管理,提高工作效率,降低管理成本,解决 不齐全不能即时结报的情况)等.既获得参合农民对医疗机构的认可,又进一步提高医疗机构的知名度,从而获得良好的社会效益和经济效益.

2。5 力求建立统—的补偿方案

全省应逐步统一补偿方案,合理使用新农合基金.各县区新农合办要建立相对规范、统一的补偿模式、基本用药目录、统一的结算方法和审核所需资料,让参合患者切实感受到同样的病情同样的报销比例,无论在哪里报销都一样.逐步建立起与之相适应的管理体制和运行机制.

2。6 加强信息共享结算

信息共享结算是指参合患者未在省级定点医疗机构进行即时结报,回县区 补偿结算时,可利用省级定点医疗机构下传的医疗费用明细进行网上核算补偿额度,不再需要采用费用结构手工录入进行补偿结算的过程.今后随着即时结报工作进一步规范,即时结报率稳定在较高情况下,逐步取消信息共享结算,全部为即时结报.

[作者简介]曹辉,女,湖南省人民医院会计中心,中级经济师.

[ 参考文献 ]

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